Ciąża i poród u kobiety z padaczką

Wiele z moich pacjentek, które cierpią na padaczkę, obawia się zajścia w ciążę i posiadania dzieci. Młode kobiety boją się przede wszystkim wpływu leków przeciwpadaczkowych na rozwijający się płód, ale także nasilenia napadów padaczkowych w trakcie ciąży lub w okresie poporodowym. Część z nich również nie wie, czy poradzi sobie w nowej roli mamy i zastanawia się, czy ich choroba nie będzie zbyt dużym obciążeniem, aby podołać nowym obowiązkom.

„Może pani zapomnieć o dziecku” – usłyszała od lekarza jedna z moich pacjentek, kiedy okazało się, że ma padaczkę. Na szczęście tego typu uprzedzenia wśród lekarzy zdarzają się już rzadko. W społeczeństwie nadal jednak pokutuje pogląd, że kobiety chore na padaczkę nie mogą, albo nie powinny zachodzić w ciążę. Tymczasem znacząca większość z nich staje się matkami zdrowych dzieci.

W tym przypadku rzetelna wiedza medyczna na temat leczenia padaczki oraz zaplanowanie ciąży i prowadzenie jej przez lekarza ginekologa w porozumieniu z neurologiem w znaczący sposób zwiększają szanse na prawidłowy przebieg ciąży i okresu poporodowego.

Ciąża a napady padaczkowe

Padaczka zwiększa wprawdzie ryzyko powikłań występujących w ciąży i połogu. Dzieje się tak głównie z powodu występowania napadów padaczkowych w czasie trwania ciąży i w okresie okołoporodowym. Napady padaczkowe są groźne dla matki i płodu, ponieważ mogą być powodem urazów mechanicznych i niedotlenienia. Dlatego najważniejszym celem leczenia przeciwpadaczkowego będzie opanowanie napadów padaczkowych przed planowaną ciążą. Badania pokazują, że większość kobiet, które nie miały napadów padaczkowych na rok przed zajściem w ciążę, nie będzie ich mieć także w trakcie ciąży.

Planowanie ciąży

Polskie Towarzystwo Epileptologii i Międzynarodowa Liga Przeciwpadaczkowa rekomendują, by każda ciąża u kobiety chorej na padaczkę została zaplanowana. Dlaczego?

Badania pokazują, że kobiety z padaczką, które są pod opieką neurologa i planują swoją ciążę:

• częściej stosują leki bezpieczne dla płodu
• mają mniejsze ryzyko powikłań w ciąży
• mają mniej napadów padaczkowych w czasie ciąży

Leczenie przeciwpadaczkowe w ciąży

W trakcie ciąży potrzebne jest bezpieczne i skuteczne leczenie przeciwpadaczkowe.

Ryzyko powikłań ciążowych związane ze stosowaniem leków przeciwpadaczkowch różni się dla różnych leków. Wiemy o tym z badań obserwacyjnych prowadzonych na całym świecie, w których uczestniczyły kobiety ciężarne chore na epilepsję.

Na podstawie wyników tych badań w raporcie Międzynarodowej Ligi Przeciwpadaczkowej z 2019 roku uznano, że do leków najbezpieczniejszych dla ciąży i najlepiej zbadanych należą leki przeciwpadaczkowe „nowej generacji”, takie jak:

• lamotrygina,
• lewetyracetam,
• okskarbazepina.

Ryzyko związane z przyjmowaniem tych leków zbliżone jest do ryzyka wystąpienia nieprawidłowości w ciąży u zdrowych kobiet.

W Europie leki przeciwpadaczkowe „nowej generacji” są coraz częściej stosowane. Badania pokazują, że dzięki temu w ciągu ostatnich 14 lat liczba wad wrodzonych u dzieci kobiet leczonych na padaczkę spadła o 27%.

Uwaga na walproinian sodu!

Walproinian sodu ma wiele działań ubocznych. Największym niebezpieczeństwem, jakie powoduje, jest jego teratogenność, czyli możliwość wywoływania wad wrodzonych.

Europejska Agencja Leków nie rekomenduje stosowania walproinianu sodu u kobiet, które mogą zajść w ciążę.

Niestety mimo to walproinian sodu jest nadal najczęściej stosowanym lekiem w Polsce.

Leki o średnim profilu bezpieczeństwa

• karbamazepina
• fenytoina
• fenobarbital
• topiramat

Ryzyko powikłań ciążowych związane z tymi lekami przeciwpadaczkowymi nie jest tak wysokie jak dla walproinianu sodu, jednak na tyle wysokie, że warto zastąpić je lekami bezpieczniejszymi i nowocześniejszymi, wymienionymi powyżej.

Inne leki przeciwpadaczkowe

Obecnie nie mamy dostatecznej wiedzy na temat innych leków przeciwpadaczkowych, takich jak lakozamid, brywaracetam czy cenobamat, aby jednoznacznie ocenić ich bezpieczeństwo w czasie ciąży. Nie znaczy to jednak, że są to leki niebezpieczne – po prostu ich bezpieczeństwo nie zostało jeszcze tak dobrze potwierdzone, aby mogły znaleźć się w rekomendacjach.

Jeśli przyjmujesz lek przeciwpadaczkowy, który niesie ze sobą większe ryzyko powstawania wad wrodzonych płodu, przedyskutuj problem ze swoim neurologiem. Być może w czasie planowania ciąży korzystna będzie decyzja o zmianie leku na inny, o lepszym profilu bezpieczeństwa.

Suplementacja kwasu foliowego

W Internecie znajdziesz różne rekomendacje dotyczące dawki kwasu foliowego zalecanej w trakcie planowania ciąży u kobiet chorujących na padaczkę. Dobierając dawkę kwasu foliowego opieramy się  na rekomendacjach ekspertów i na dostępności różnych dawek, która różni się między krajami.

Wszyscy jednak zgadzają się co do tego, że suplementacja kwasu foliowego na 3 miesiące przed ciążą i przez cały czas jej trwania jest bardzo ważna, ponieważ kwas foliowy:

• jest niezbędny do prawidłowego rozwoju układu nerwowego płodu
• przyczynia się do prawidłowego przebiegu ciąży i wzrostu masy ciała płodu
• wspomaga produkcję czerwonych krwinek i zapobiega powstawaniu anemii u kobiety ciężarnej i płodu

Polskie Towarzystwo Epileptologii zaleca suplementację kwasu foliowego u kobiet chorujących na padaczkę i planujących ciążę w dawce:

• 0,8 mg na dzień, najlepiej w postaci aktywnych folianów (bez recepty)
• 5 mg na dzień (na receptę) jeśli w rodzinie pacjentki lub jej partnera występowały wcześniej wrodzone wady u dzieci lub w poprzedniej ciąży wystąpiła taka wada.

Zmiany w leczeniu przeciwpadaczkowym w ciąży

Leczenie przeciwpadaczkowe ustala się najpóźniej na etapie planowania ciąży.  W trakcie ciąży unikamy zmian jednego leku na inny, ponieważ może to przynieść więcej szkód niż korzyści.

Inaczej wygląda sytuacja z dawkami leków. W ciąży poziom niektórych leków padaczkowych we krwi spada nawet od 30 do 50 % na skutek:

• zmian w absorpcji leków (wymioty, biegunki, zaparcia),
• wzrostu objętości dystrybucji leku (zwiększenie masy ciała, objętości krwi),
• wzrostu wydalania leku przez nerki i metabolizmu leku w wątrobie,
• wpływu hormonów na szybszy metabolizm leków.

Dlatego w ciąży wiele leków przeciwpadaczkowych wymaga zwiększenia dawki – zwłaszcza leki, które w ciąży stosujemy najczęściej, a więc lamotrygina, lewetyracetam i okskarbazepina. Zwiększenia dawek leków Twój neurolog prawdopodobnie będzie dokonywał co trymestr, najlepiej po uprzednim zmierzeniu poziomu leku we krwi.

Wizyty u lekarza w trakcie ciąży

Kontrola u prowadzącego neurologa powinna być przeprowadzana przynajmniej raz w każdym trymestrze ciąży.

Ponadto neurolog może zlecić:

• pomiar wyjściowego poziomu leku we krwi przed ciążą,
• pomiar poziomu leku przeciwpadaczkowego we krwi w I, II i III trymestrze i odpowiednie podniesienie jego dawki,
• gdy badanie poziomu leku we krwi nie jest dostępne, podniesienie dawki opcjonalnie można ustalić na podstawie współczynnika masy ciała.

Kontrola ginekologiczna zalecana jest co najmniej raz w miesiącu. Ważne jest też wykonanie badań prenatalnych, oceniających, czy ciąża rozwija się prawidłowo.

Zadbaj o siebie w czasie ciąży

Padaczka, a szczególnie niektóre jej rodzaje – na przykład młodzieńcza padaczka miokloniczna – jest bardzo wrażliwa na niedobór snu. Z kolei ciąża, a zwłaszcza jej ostatni trymestr, sprzyja zaburzeniom snu, powodowanym przez hormony, niewygodną, wymuszoną pozycję w czasie snu i częste oddawanie moczu. Z tego powodu bardzo istotna jest tak zwana higiena snu. Postaraj się zadbać o to, by Twój sen był jak najbardziej optymalny.

Wsparcie bliskich

Zapewnij sobie wsparcie bliskich już na etapie ciąży. Będzie Ci ono potrzebne zwłaszcza po porodzie, ponieważ będziesz musiała dzielić się z innymi osobami opieką nad dzieckiem.

Przedyskutuj z partnerem, w jaki sposób zajmiecie się noworodkiem po porodzie i jak wygospodarujecie czas na Twój spokojny sen.

Szukaj też wsparcia u rodziny i znajomych. Pomyśl też o pomocy położnej lub douli, która wesprze Cię w czasie porodu i w okresie połogu.

Padaczka i poród

Poród siłami natury jest najbardziej fizjologiczny i zarazem najkorzystniejszy dla matki i dziecka. Dlatego, o ile lekarz ginekolog nie stwierdzi wskazań położniczych do wykonania planowego cesarskiego cięcia, poród naturalny będzie dla Ciebie najbardziej wskazany. Pamiętaj, że:

Padaczka nie jest przeciwwskazaniem do porodu siłami natury.

Chorując na padaczkę możesz, tak jak inne kobiety, skorzystać też ze znieczulenia zewnątrzoponowego, które spowoduje, że poród będzie mniej bolesny.

W przypadku, jeśli w trakcie akcji porodowej wystąpi u Ciebie napad padaczkowy (który może być spowodowany przedłużającym się porodem i brakiem snu), wtedy cesarskie cięcie wykonane w trybie pilnym może okazać się niezbędne.

Więcej na temat okresu poporodowego oraz karmienia piersią u kobiet z padaczką znajdziesz już wkrótce w osobnym artykule.

Padaczka – ciąża i poród – podsumowanie:

• Mimo, że chorujesz na padaczkę, możesz zostać mamą.
• Badania dowodzą, że zaplanowanie ciąży pod okiem neurologa znacząco zwiększa szanse na jej prawidłowy przebieg.
• Omów ze swoim neurologiem rodzaje przyjmowanych przez Ciebie leków przeciwpadaczkowych i powiedz, że planujesz posiadanie dziecka.
• Jeśli przyjmujesz walproinian sodu, zalecana jest zmiana tego leku na inny, bezpieczniejszy dla płodu, na przykład na lamotryginę, lewetyracetam lub okskarbazepinę.
• Pamiętaj o suplementacji kwasu foliowego w dawce 0,8 mg na dzień w postaci aktywnych folianów – zacznij suplementację na 3 miesiące przed ciążą i kontynuuj ją przez cały okres jej trwania.
• Dawki leków przeciwpadaczkowych, które zażywasz, mogą zostać podniesione w ciąży, ponieważ ich poziom we krwi będzie spadał.
• Stosuj się do zaleceń lekarza i zażywaj leki regularnie, ponieważ wystąpienie napadów padaczkowych jest groźne zarówno dla Ciebie, jak i Twojej ciąży.
• Padaczka nie jest przeciwwskazaniem do porodu siłami natury ani do zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego w trakcie porodu. Porozmawiaj o planie swojego porodu z lekarzem.
• Pamiętaj, że nie jesteś sama! – Szukaj wsparcia u swojego partnera, rodziny i znajomych, a także swojego lekarza, położnej i douli.

Dr n. med. Ewa Czapińska-Ciepiela

Ostatnia aktualizacja: 08.09.2022

Źródła naukowe:

1. Stephen LJ, Harden C, Tomson T, Brodie MJ. Management of epilepsy in women. Lancet Neurol. 2019
2. Jędrzejczak J, Bomba-Opoń D, Jakiel G, Kwaśniewska A, Mirowska-Guzel D. Managing epilepsy in women of childbearing age – Polish Society of Epileptology and Polish Gynecological Society Guidelines. Ginekol Pol. 2017
3. Keni R, Mostacci B, Kiteva-Trenchevska G, et al. Women’s issues. Epileptic Disord. 2020
4. Cohen MJ, Meador KJ, May R, et al. Fetal antiepileptic drug exposure and learning and memory functioning at 6 years of age: The NEAD prospective observational study. Epilepsy Behav. 2019
5. Tomson T, Battino D, Bromley R, et al. Management of epilepsy in pregnancy: a report from the International League Against Epilepsy Task Force on Women and Pregnancy. Epileptic Disord. 2019
6. Nucera B, Brigo F, Trinka E, Kalss G. Treatment and care of women with epilepsy before, during, and after pregnancy: a practical guide. Ther Adv Neurol Disord. 2022